宮崎県都城保健所でのHIV・梅毒検査
HIV and Syphilis Testing at Miyakonojō Public Health Center, Miyazaki Prefecture
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受検者に関する情報
受検を希望される方は、以下の質問にお答えください。
身体の性を教えてください
男
女
性自認を教えてください
男
女
男性から女性へのトランスジェンダー
女性から男性へのトランスジェンダー
ノンバイナリー
その他
年齢
歳
国籍
日本国籍
日本国籍以外
(
国名
:
)
あなたは以下のどれにあてはまりますか(複数回答可)
性行為による感染を心配する者
静注薬物使用による感染を心配する者
手術、輸血等による感染を心配する者
家族等親近者からの感染を心配する者
その他
HIVや梅毒の感染が疑われる行為や出来事から3か月以上経過していますか。
はい
いいえ
現在、HIVや梅毒の感染を心配する症状はありますか。
はい
(
具体的に
:
)
いいえ
在留資格
永住者
定住者
留学
家族滞在
技能実習
特定技能
技術・人文知識・国際業務
興行
日本人/永住者の配偶者等
その他
日本での滞在期間はどのくらいですか。
6か月未満
6か月〜1年未満
1年〜2年未満
2年〜5年未満
5年以上
このHIV検査会をどのように知りましたか。
検査会のFacebook
9monster
検査会のチラシ
友人から
自治体のホームページ
その他
HIV検査を受けたのは今回が何回目ですか。
1回目
2回目
3〜5回目
6回目以上
前回HIV検査を受けたのはいつですか。
2か月以内
2か月〜6か月の間
6か月〜1年の間
1年〜3年の間
3年以上
前回は何処で受けましたか。
保健所
病院クリニック・医院・診療所
郵送検査
その他
今回、検査を受けたきっかけは何ですか。
HIVに感染する可能性があるから
体調に変化があり不安を感じたから
パートナーがHIVに感染したから
性感染症にかかったから
妊娠したから
結婚するから
ただ単に知りたいから
定期的に受けているから
その他
あなたは以下のどれにあてはまりますか。
ゲイ(同性愛者)
レズビアン(女性同性愛者)
バイセクシュアル(両性愛者)
ヘテロセクシュアル(異性愛者)
わからない
決めたくない
その他
あなたは、現在だれかと一緒に暮らしていますか。
一人暮らし
親や兄弟・姉妹と同居
同性のパートナーと同居
同性の友達と同居
異性のパートナーと同居
異性の友達と同居
決まった定住先はない
その他
過去6か月間に、恋人や友達、セックスする相手をさがすために、以下のSNSや掲示版を利用しましたか。
Twitter
Instagram
VERO
9monsters
Men’s Net Japan
KO-MENSTV
BlueD
Tinder
Happy Mail
Jack’d
Scruff
Grindr
その他
SNSや掲示版は利用していない
過去6か月間にセックスをしたことがありますか?
男性とある
女性とある
男性・女性ともある
ない
過去6か月間にセックスをした相手は、以下のどれにあてはまりますか。
妻または夫
彼氏や恋人
友達やセクフレ
その場限りの相手
その他
過去6か月間に、インターネットやSNS、アプリを使って出会った人とセックスをしたことがありますか。
ある
ない
過去6か月間に、ハッテン場でセックスをしたことがありますか。
ある
ない
過去6か月間に、複数人(3人以上)で同時にセックスをしたことがありますか。
ある
ない
過去6か月間に、相手にお金を払ってセックスをしたことがありますか。
ある
ない
過去6か月間に、相手からお金をもらってセックスをしたことがありますか。
ある
ない
過去6か月間にセックスをしたとき、ドラッグ(ラッシュ、ゴメオ、MDMA、大麻、覚醒剤、脱法ドラッグ)を使用したことがありますか。
ある
ない
過去6か月間にセックスをしたとき、あなた又はあなたのパートナーはコンドームをどのくらい使いましたか。
必ず使った
使うことが多かった
五分五分の割合で使った
使わないことが多かった
全く使わなかった
HIV感染予防のためのセックス前の服薬(PrEP)について知っていますか。
とてもよく知っている
具体的には知らないが、聞いたことはある
まったく知らない
あなたはPrEPを服薬したいと思いますか。
服薬したい
どちらかといえば、服薬したい
どちらかといえば、服薬したくない
服薬したくない
HIV陽性であり、現在、治療で抗HIV薬の服薬治療を続けている
あなたは過去6か月間にPrEPを服薬したことがありますか。
ある
ない
HIV陽性であり、現在、治療で抗HIV薬の服薬治療を続けている
これまでにかかったことがある性感染症はありますか。
梅毒
A型肝炎
B型肝炎
型肝炎
C型肝炎
型肝炎
クラミジア
尖圭コンジローマ
淋病
HIV感染症
赤痢アメーバ
毛じらみ
性器ヘルペス
その他
いずれもない
検査結果を聞く際に、通訳が必要ですか
はい
いいえ
どの言語の通訳が必要ですか
*言語によってはご希望に添えない場合があることをご承知おき下さい。
メールアドレスを入力してください
梅毒検査の告知希望日を選んでください
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上記以外の日で、検査当日調整を希望
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