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アンケートのおねがい

このアンケートは、みなさんがどのようにこの検査会けんさかいについて知しったのか、どのような方かたがどのような理由りゆうでこの検査会けんさかいに参加さんかを希望きぼうするのか、みなさんのHIVや梅毒ばいどくの感染かんせんリスクなどを調しらべ、HIVや梅毒ばいどくの感染予防かんせんよぼうのための外国語がいこくごによる啓発活動けいはつかつどうやHIV検査会けんさかいの企画きかくや運営うんえいなどに役立やくだててるために実施じっししています。このアンケートにより個人こじんが特定とくていされたり、記入者きにゅうしゃにご迷惑めいわくをおかけしたりすることはありません。アンケートへの協力きょうりょくは任意にんいであり、協力きょうりょくしなくても、途中とちゅうで回答かいとうをやめても、不利益ふりえきにはなりません。回答かいとういただいた内容ないようは統計的とうけいてきなデータとして活用かつようさせていただきます。ご理解りかい、ご了承りょうしょうのうえ、ご協力きょうりょくをお願ねがいします。

性別(せいべつ)

男(おとこ) 女(おんな) 男性から女性へのトランスジェンダー女性から男性へのトランスジェンダーその他(た)

年齢(ねんれい)

住所(じゅうしょ)

在留資格(ざいりゅうしかく)

国籍(こくせき)

日本国籍(にっぽんこくせき) 日本国籍以外(にっぽんこくせきいがい)（国名：）

日本(にっぽん)での滞在期間(たいざいきかん)はどのくらいですか。

6か月(げつ)未満(みまん) 6か月(げつ)〜1年未満(ねんみまん) 1年(ねん)〜2年未満(ねんみまん) 2年(ねん)〜5年未満(ねんみまん) 5年以上(ねんいじょう)

このHIV検査会(けんさかい)をどのように知(し)りましたか。

HIV検査(けんさ)を受(う)けたのは今回(こんかい)が何回目(なんかいめ)ですか。

1回目(かいめ) 2回目(かいめ) 3〜5回目(かいめ) 6回目以上(かいめいじょう)

前回(ぜんかい)HIV検査(けんさ)を受(う)けたのはいつですか。

2か月以内(げついない) 2か月(げつ)〜6か月(げつ)の間(あいだ) 6か月(げつ)〜1年(ねん)の間(あいだ) 1年(ねん)〜3年(ねん)の間(あいだ) 3年以上(ねんいじょう)

前回は何処で受けましたか。

保健所病院クリニック・医院・診療所郵送検査その他

今回(こんかい)、検査(けんさ)を受(う)けたきっかけは何(なん)ですか。

HIVに感染(かんせん)する可能性(かのうせい)があるから体調(たいちょう)に変化(へんか)があり不安(ふあん)を感(かん)じたからパートナーがHIVに感染(かんせん)したから性感染症(せいかんせんしょう)にかかったから妊娠(にんしん)したから結婚(けっこん)するからただ単(たん)に知(し)りたいから定期的(ていきてき)に受(う)けているからその他(た)

あなたは以下のどれにあてはまりますか。

ゲイ（同性愛者）レズビアン（女性同性愛者）バイセクシュアル（両性愛者）ヘテロセクシュアル（異性愛者）わからない決めたくないその他

あなたは、現在だれかと一緒に暮らしていますか。

一人暮らし親や兄弟・姉妹と同居同性のパートナーと同居同性の友達と同居異性のパートナーと同居異性の友達と同居決まった定住先はないその他

過去1年間に、各地域でNGOや予防啓発を行う団体が配布している郵送検査キットを受け取って利用したことがありますか。

受け取っていない受け取ったけど、利用していない受け取って、利用した

過去6か月間に、以下の施設を利用しましたか。

過去6か月間に、恋人や友達、セックスする相手をさがすために、以下のSNSや掲示版を利用しましたか。

あなたは男性同性愛者対象(だんせいどうせいあいしゃたいしょう)の予防啓発(よぼうけいはつ)の取(と)り組(く)みやコミュニティーセンターを知(し)っていますか。

よく知(し)っている少(すこ)し知(し)っているあまり知(し)らない全(まった)く知(し)らない

過去(かこ)6か月間(げつかん)にセックスをしたことがありますか？

男性(だんせい)とある女性(じょせい)とある男性(だんせい)・女性(じょせい)ともあるない

HIV感染予防(かんせんよぼう)のためのセックス前(まえ)の服薬(ふくやく)（PrEP）について知(し)っていますか。

とてもよく知(し)っている具体的(ぐたいてき)には知(し)らないが、聞(き)いたことはあるまったく知(し)らない

あなたはPrEPを服薬(ふくやく)したいと思いますか。

服薬(ふくやく)したいどちらかといえば、服薬(ふくやく)したいどちらかといえば、服薬(ふくやく)したくない服薬(ふくやく)したくない HIV陽性(ようせい)であり、現在(げんざい)、治療(ちりょう)で抗(こう)HIV薬(やく)の服薬治療(ふくやくちりょう)を続(つづ)けている

あなたは過去(かこ)6か月間(げつかん)にPrEPを服薬(ふくやく)したことがありますか。

あるない HIV陽性(ようせい)であり、現在(げんざい)、治療(ちりょう)で抗(こう)HIV薬(やく)の服薬治療(ふくやくちりょう)を続(つづ)けている

これまでにかかったことがある性感染症(せいかんせんしょう)はありますか。

郵送(ゆうそう)によるHIV検査(けんさ)を受(う)けたいですか？

母国語(ぼこくご)でのサポートがあれば受(う)けたい母国語(ぼこくご)でのサポートがなくても受(う)けたい受(う)けたくない

指先(ゆびさき)から血液(けつえき)を採取(さいしゅ)するHIV自己検査(じこけんさ)について知(し)っていますか？

利用(りよう)したことがある利用(りよう)したことはないが知(し)っている聞(き)いたことはある知(し)らない

唾液(だえき)によるHIV自己検査(じこけんさ)について知(し)っていますか？

利用(りよう)したことがある利用(りよう)したことはないが知(し)っている聞(き)いたことはある知(し)らない

指先(ゆびさき)から血液(けつえき)を採取(さいしゅ)するHIV自己検査(じこけんさ)を利用(りよう)したいですか？

利用(りよう)したいどちらかと言(い)えば利用(りよう)したいどちらかと言(い)えば利用(りよう)したくない利用(りよう)したくない

唾液(だえき)によるHIV自己検査(じこけんさ)を利用(りよう)したいですか？

利用(りよう)したいどちらかと言(い)えば利用(りよう)したいどちらかと言(い)えば利用(りよう)したくない利用(りよう)したくない

今回(こんかい)のHIVの結果(けっか)の説明(せつめい)を聞(き)く際(さい)に通訳(つうやく)が必要(ひつよう)ですか。

必要(ひつよう) 必要(ひつよう)ない

何語(なにご)の通訳(つうやく)が必要(ひつよう)ですか。

英語(えいご) 中国語(ちゅうごくご) ベトナム語(ご) その他(た)

PrEPについて相談(そうだん)をしたいですか。

はいいいえ

この検査(けんさ)の会場(かいじょう)で、唾液(だえき)をつかったHIV自己検査(じこけんさ)キット「OraQuick」のトライアルをおこないます。OraQuickをお試(ため)しいただき、ご意見(いけん)をお聞(き)かせください。トライアルは30分(ぷん)くらいでおわるので、迅速検査(じんそくけんさ)の採血(さいけつ)がおわったあとに、会場(かいじょう)で結果(けっか)をまっているあいだに参加(さんか)できます。ご協力(きょうりょく)いただいた方(かた)には、お礼(れい)としてQuoPayカード（1,000円分(えんぶん)）を差(さ)し上(あげ)げます。トライアルに参加(さんか)しますか？

はいいいえたぶん

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